Les centres AMP

Le seul et unique dossier administratif doit être constitué et déposé au laboratoire INOVIE Biopyrénées, 3 rue Suzanne Lenglen, 64 000 Pau.

Pour un fonctionnement optimal, il faut respecter le circuit de consultation suivant :

Gynécologue  ->  Laboratoire  ->  Consultation anesthésique

La mise à jour du dossier et la consultation avec le biologiste au laboratoire place de Verdun avant toute tentative quelle que soit son rang demeure obligatoire.

La présence du couple à la 1ère consultation avec le biologiste est indispensable. Tous les documents doivent être présents et remplis lors de la première consultation avec le biologiste afin de permettre l’acceptation du dossier. En cas de consultation ultérieure, la présence d’un seul des deux conjoints suffit.

Les consultations avec le biologiste se font sur rendez-vous du lundi au vendredi après-midi au laboratoire INOVIE Biopyrénées, 3 rue Suzanne Lenglen, 64 000 Pau:

Numéros utiles :
– Secrétariat Laboratoire : 05 54 09 00 90
– Secrétariat Polyclinique de Navarre : 05 59 14 54 54
– Secrétariat Anesthésistes : 05 59 14 04 00 (Horaires consultations : 9h00-12h00 / 14h00-18h30)

Les prises de sang pour les dosages hormonaux se font à la clinique de Navarre les dimanches et jours fériés à 9h00 sur rendez-vous.

Fiche imprimable stimulation protocole Decapeptyl 3mg (ou Enantone ou Gonapeptyl)

Fiche imprimable stimulation protocole Decapeptyl 0,1mg

Fiche imprimable stimulation protocole Synarel

Fiche imprimable stimulation protocole antagoniste (Cetrotide ou Orgalutran)

Les prises de sang pour les dosages hormonaux se font au premier étage de la clinique de Navarre sur rendez-vous les dimanches et jours fériés à 9h00.

Au cours d’un cycle menstruel normal chez la femme, un seul follicule arrive à maturité permettant la libération d’un ovocyte qui fécondé, donnera un embryon dont la probabilité d’implantation est de 20%.

Au début des années 80, Les premières grossesses in vitro ont été obtenues en cycle spontané mais avec des taux de grossesses faibles du fait d’un seul embryon obtenu dans la majorité des cas. De plus, les taux de “ponctions blanches” (sans récupération d’ovocytes) atteignaient jusqu’à 40%.

Le but de la stimulation ovarienne est d’obtenir un nombre suffisant d’ovocytes matures de manière à augmenter les chances d’obtenir des embryons.

Concernant l’insémination intra utérine, la stimulation est légère de manière à n’obtenir qu’un nombre limité de follicule. Sur le principe, elle correspond à la stimulation FIV sans sa phase de blocage préalable.

1. La stimulation en FIV avec blocage préalable par agoniste LHRH

C’est le plus simple et le plus employé par les différentes équipes de FIV dans le monde.

La phase de blocage

– Les produits :

• Décapeptyl® 3 mg (Gonapeptyl® ou Enantone® dans certains cas)
• Décapeptyl® 0,1 mg
• Synarel®

Ici, les agonistes sont débutés en fin de cycle précédent : classiquement au 25ème jour du cycle précédent pour le dosage à 3 mg et au 20ème jour pour le 0,1 mg. Dans tous les cas, le blocage ne doit pas commencer après le 1er jour du cycle suivant (1er jour des règles).

– Mode d’administration :

une seule injection pour le produit retard (Decapeptyl® 3 mg) en Intra Musculaire (l’heure importe peu) ou des injections quotidiennes en sous cutanée pour le produit rapide (Decapeptyl® 0,1 mg).

Pulverisations intra nasales pour le Synarel® matin et soir pendant toute la durée de la stimulation. (cf. fiche imprimable)

– Déroulement du blocage :

Quinze jours après le début du traitement, une vérification des chutes de LH et d’œstradiol plasmatiques est réalisée au laboratoire par prise de sang, C’est le contrôle de désensibilisation (CDS). Si l’œstradiol est inférieur 50, alors le blocage a fonctionné. Une échographie attestant de l’absence de follicule supérieur à 12 mm peut également être prévue avant de commencer la stimulation proprement dite.

A noter que les médicaments utilisés pour la phase de blocage peuvent engendrer quelques effets indésirables de type bouffées de chaleur et petits saignements.

La phase de stimulation

– Les produits : ce sont des gonadotrophines.

• FSH humaine recombinante : Gonal-F® / Puregon® / Pergoveris®
  Les 2 premiers produits cités sont disponibles en stylos. Le stylo peut rester à température ambiante. Les recharges sont stockées à 4°C .
• hMG (human Menopausal Gonadotropin) : Fostimon® / Menopur® :
  Ces hormones sont un mélange associant FSH et LH en quantité égale. Les ampoules peuvent rester à température ambiante.

Les piqûres de gonadotrophines sont quotidiennes et quasi indolores, elles sont sous cutanées (dans le ventre) et peuvent être réalisées par la patiente elle même ou son conjoint. Si la patiente commence le traitement vers 20h00 le soir, elle devra essayer de respecter cette horaire +/- 2 heures. La stimulation dure classiquement un douzaine de jours.

– Déroulement de la stimulation :

Quel que soit le produit utilisé parmi ces 5 médicaments, le 1er jour de piqûres quotidiennes correspond au J1. Merci de dire à quel Jour vous êtes au moment du prélèvement. Cette prise de sang sera réalisée avant 9h30, de manière à pouvoir communiquer le résultat au gynécologue à 14h00.

Les dosages d’œstradiol sont toujours possibles tous les jours de l’année à Biopyrénées (ouvert 7 jours / 7 pour les dosages hormonaux et les urgences sur le site de la place de Verdun).

Les doses de stimulation sont décidées au cas par cas en fonction de la réserve ovarienne supposée des patientes. Elle est évaluée par le profil hormonal préalablement établi mais également par l’âge, par l’aspect échographique des ovaires et par les antécédents.

La surveillance hormonale (oestradiol, progestérone, LH) de la stimulation débute vers le cinquième jour de stimulation. La posologie est alors adaptée en fonction du résultat. La surveillance échographique se fait par voie vaginale à l’aide de sondes à haute définition.

Le déclenchement

Lorsque la maturation folliculaire est satisfaisante, on peut déclencher l’ovulation. Le déclenchement de l’ovulation impose l’arrêt des autres traitements.

– Les produits :

• hCG recombinante : Ovitrelle® à dose unique de 250 microgrammes par voie sous cutanée. Le produit doit être stocké à 4°C .
• Hormone Chorionique Gonadotrophique (HCG) à 5000 ou 10000 unités en Intra Musculaire.

– Déroulement du déclenchement :

L’heure d’injection est très précise, en général 21h00.
Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au taux de follicules matures visualisés. Cette hormone permet le déclenchement de l’ovulation, le développement du corps jaune et la stimulation de la sécrétion de progestérone. En mimant le pic de LH, il y a reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I.
Au moment du recueil ovocytaire survenant 35 à 38 heures après le déclenchement, les ovocytes ponctionnés sont donc normalement « matures » en métaphase II avec expulsion du premier globule polaire.

2. La stimulation en FIV avec antagoniste LHRH

– Les produits :

• Cetrotide®
• Orgalutran®

Ces deux médicaments sont injectés en en sous cutané. Conservation à 4°C°. Ils empêchent le déclenchement spontané de l’ovulation. Leur introduction s’effectue au cours de la phase de stimulation, il n’y a pas de phase de blocage préalable. Les médicaments de la stimulation sont identiques au protocole précédent.
La surveillance (oestradiol, progestérone, LH) commence plus tôt car le risque d’ovulation pendant la stimulation n’est pas nul (selon les protocoles au 3ème ou au 4ème jour de la stimulation).

3. L’hyperstimulation ovarienne

Celle ci peut survenir quand le dosage sanguin d’œstradiol monte très haut. Elle correspond à une augmentation du volume ovarien, et éventuellement à la présence de liquide dans l’abdomen. Les complications de l’hyperstimulation sont rares mais potentiellement graves. Ce syndrome s’accompagne en général de nausées et vomissements : en cas de douleurs abdominales persistantes et non calmées par des antalgiques simples, avec des taux d’œstradiol supérieurs à 4000 pendant la phase de stimulation, il est recommandé de contacter votre gynécologue.

Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 38 heures après l’injection d’HCG.

Désormais, les patientes peuvent arriver à la polyclinique le matin même de la ponction (07H30 à jeun). En cas d’arrivée la veille, il faut avertir la clinique à l’avance afin de réserver une chambre pour la nuit.

A 7H30, la patiente va directement au 1er étage en hospitalisation de jour  sans passer par les admissions (sauf le samedi)  munie d’une pièce d’identité et de sa feuille de stimulation à jour.

La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique.

Le même jour, le conjoint doit venir réaliser son recueil au premier étage de la clinique de Navarre sur rendez-vous entre 7h30 et 8h muni d’une pièce d’identité. Il faut que le patient prévoit de rester disponible et joignable pour éventuellement réaliser un second recueil en cas d’oligoasthenospermie sévère (numération et mobilité diminuées).

La fécondation est réalisée au laboratoire FIV de la clinique le même jour et la patiente sortira de la clinique dans l’après midi en connaissant le nombre d’ovocytes mis en fécondation.

Le transfert est toujours réalisé à la polyclinique de Navarre 2, 3 ou 5 jours après la ponction en fonction du dossier (rang tentative, réserve ovarienne, âge patiente, qualité embryonnaire observée à J2)

Le jour présumé du transfert (préalablement décidé en consultation avec le biologiste), le centre d’AMP téléphone au couple avant 9 heures 30 afin de donner le résultat de la fécondation in vitro et de fixer l’heure du transfert embryonnaire (en général 11 heures).

Le ou les embryons choisis par le biologiste sont positionnés à l’extrémité d’un cathéter souple dans une microgoutte de milieu de culture, elle même placée entre 2 bulles d’air. Les embryons sont ensuite déposés dans l’utérus. Le biologiste vérifie alors que les embryons ont bien été transférés dans la cavité utérine en purgeant l’intérieur du cathéter. Le transfert embryonnaire est classiquement indolore et est donc pratiqué sans anesthésie. Une fois le transfert effectué, la patiente peut tout de suite rentrer chez elle.

Stratégie du transfert embryonnaire

Le nombre d’embryons à transférer et le jours de transfert vont dépendre de nombreux paramètres.

Age de la patiente , qualité embryonnaire , rang de tentative, infertilité primaire ou secondaire…

Ainsi en fonction de toutes ces variables, une décision est prise sur le nombre d’embryons à transférer : 1 ou 2. Cette décision est collégiale : elle est prise en concertation entre le biologiste et le gynécologue avec bien sûr l’accord du couple. L’objectif étant d’aboutir à une grossesse unique.

Un traitement par progestérone vous sera prescrit après le transfert, il est très important de poursuivre ce traitement (même en cas de léger saignement), jusqu’au test de grossesse et après si il est positif, afin de favoriser l’implantation embryonnaire.

Les jours qui suivent le transfert sont parfois difficiles à vivre sur le plan psychologique. L’équipe FIV est là pour répondre à vos questions et vous soutenir dans ces moments délicats.

D’une manière générale les patientes peuvent reprendre une vie normale, excepté pour le sport qui est contre indiqué les 15 premiers jours.

Un dosage sanguin des bêta HCG (hormone de grossesse) sera réalisé 15 jours après la ponction. En cas de résultat positif, un second dosage est nécessaire 48 heures après le premier.

En cas d’échec, un délai de 3 à 4 mois est classiquement respecté avant de réaliser une nouvelle tentative.

Quand il reste des embryons surnuméraires de bonne qualité morphologique, il est alors possible de congeler ces embryons. Cette congélation s’effectue dans l’azote liquide à – 196 °C. Elle est effectuée avec le consentement écrit des deux membres du couple.

Ce ou ces transferts d’embryons ne compte pas dans les 4 tentatives remboursées par la sécurité sociale. On ne peut pas démarrer de nouvelle tentative tant qu’il reste des embryons congelés.

Le gynécologue doit bien vérifier la date de congélation (j2 ou j3 ou j5) afin d’optimiser la date du transfert embryonnaire (corrélation âge embryonnaire / fenêtre implantatoire de l’endomètre). Dès que la patiente a pris connaissance de la date de transfert, elle doit appeler le laboratoire au 05 54 09 00 90 pour la communiquer du lundi au vendredi de 10h à 18h. Le matin présumé du transfert, le centre d’AMP téléphone au couple afin de confirmer le transfert et fixer l’heure (en général 11 heures).

Le protocole de transfert des embryons congelés (TEC) est beaucoup plus simple que celui de la FIV, mais Il arrive parfois que les embryons ne supportent pas la décongélation.

La présence du conjoint lors de ce transfert est obligatoire. Le formulaire de consentement à la décongélation embryonnaire doit être ramené daté et signé (formulaire présent dans le dossier AMP; en cas d’absence, le demander au gynécologue qui peut l’imprimer à partir du site Web).

Devenir des embryons congelés : Tous les ans, vous recevrez une lettre type de consentement à nous retourner signée par les deux membres du couple, afin de nous confirmer le maintien de votre projet parental.

Il est demandé au couple d’avertir le centre FIV de tout changement d’adresse et de situation familiale.

En cas d’arrêt de projet parental, la loi Bioéthique du 7 Août 2004 permet :

• l’arrêt de la conservation de vos embryons
• la réalisation de recherche sur l’embryon
• l’accueil d’embryons par un autre couple.

Quelle que soit votre décision, elle devra être manuscrite, et une durée minimale de 3 mois de réflexion sera alors nécessaire avant de la confirmer.

Le désir d’enfant vous conduit aujourd’hui à vous renseigner ou à vous engager dans une procréation médicalement assistée. Votre médecin gynécologue et votre médecin biologiste vous ont expliqué les étapes successives du parcours de la FIV et vous savez désormais que, malgré l’avancée des techniques et des recherches médicales en ce domaine, la réussite ne peut vous être garantie.

L’expérience des couples qui ont eu  recours à cette assistance médicale montre que le chemin n’est  pas facile et qu’il peut être jalonné par des espoirs et des déceptions.

Par ailleurs, l’infécondité dont vous souffrez a pu faire naître chez vous des sentiments d’injustice, de colère, de culpabilité… Elle a pu susciter des états anxieux, dépressifs ou autres…

En ce sens, l’équipe médicale de la Polyclinique de Navarre vous propose un soutien psychologique tout au long de la prise en charge médicale.

Une psychologue se tient à votre disposition à PAU au sein de la Polyclinique, pour des entretiens individuels ou en couple, à intervalles réguliers ou à « la demande ».

N’hésitez pas à la contacter:

Caroline BELANDRE   05.59.14.55.29

1- L’embryon : du Zygote au Blastocyste

J1 (Le lendemain de la fécondation) : Le stade Zygote

L’observation du zygote est réalisée au laboratoire 16 à 18 heures après la mise en fécondation, avec la présence du 2ème globule polaire dans l’espace périvitellin, celui-ci attestant de l’achèvement de la deuxième division méiotique.

L’apparition des deux pronuclei témoigne du bon déroulement de la fécondation.

A 25-27 h de la fécondation

On recherche la présence d’un premier clivage embryonnaire précoce (passage à 2 cellules) qui est un critère favorable.

J2-J3 (48-72 h après la fécondation) : embryons à 4 et 8 cellules

L’œuf fécondé se segmente par mitoses successives (clivage) en cellules plus petites (blastomères) sans modification de la masse totale de l’œuf. De 4 cellules au deuxième jour , l’embryon passe à 8 cellules au troisième. Jusqu’au stade 8 cellules, les blastomères sont normalement identiques, capables d’exprimer l’ensemble de leur potentialité (cellules totipotentes).

La classification embryonnaire utilisée par le laboratoire définit l’embryon en 3 chiffres :

– Le 1er chiffre correspond au nombre de blastomères

– Le 2ème chiffre correspond à la taille, à la régularité et à l’aspect des blastomères
(1 = typique ; 2 = atypique)

– Le 3ème chiffre correspond au taux de fragmentation
(1=absence de fragments; 2= ≤ 20% de fragments ; 3= 21 à 50% ; 4 = > 50%)

Un embryon de qualité morphologique optimale sera donc à J2, 4.1.1 et à J3, 8.1.1.

J4 : Le stade Morula

Au début du quatrième jour, l’embryon est au stade morula (8 à 16 cellules). La compaction permet l’acquisition de la polarité des blastomères et la différenciation de deux types de cellules embryonnaires :

-les cellules apolaires constitueront au centre de la morula, le bouton embryonnaire.
-les cellules polaires formeront autour du bouton embryonnaire, la couronne de trophoblaste.

L’embryon est alors très fragile avec un sac de mauvaise qualité (d’où un risque important de sac évanescent en cas de transfert à ce stade).

J5-J6 : Le stade Blastocyste

Au 5ème jour, les cellules du bouton embryonnaire sont regroupées à un pôle de la morula. Elles sont séparées du reste de la couronne trophoblastique par la cavité du blastocèle. Dès lors, la morula prend le nom de blastula ou blastocyste.

Le blastocyste est ainsi composé d’environ 200 cellules :

• Les cellules de la partie centrale (bouton embryonnaire) formeront les feuillets primitifs.
• les cellules les plus périphériques sont le trophectoderme (futur placenta), elles assureront l’implantation.

L’appréciation de la qualité du blastocyste est complexe.
2 paramètres principaux :

• caractère compact de la masse cellulaire interne
• régularité du trophectoderme.

Au 6ème jour, l’expansion du blastocyste est complète :

Le trophoblaste sécrète un liquide (par activation d’une ATPase) qui s’accumule dans sa cavité, d’où rupture imminente de la pellucide, c’est l’éclosion : l’embryon se glisse alors hors de la zone pellucide.

2- L’implantation embryonnaire

La fixation du blastocyste résulte de contacts cellulaires entre son trophoblaste et l’endomètre. Son implantation aura lieu à partir du 6ème jour de son développement . A ce stade, les microvillosités trophoblastiques disparaissent et un tissu syncitial (sans limites cellulaires) se différencie. Dès lors, il y a interpénétration des membranes, et ancrage définitif du blastocyste.

L’implantation dépend donc à la fois de l’activation du blastocyste, mais aussi de la réceptivité utérine. Sous l’action des stéroïdes ovariens dont elle dépend entièrement, la muqueuse utérine prolifère et se différencie suivant un processus immuable.

Si la période pendant laquelle l’utérus est réceptif, appelée fenêtre d’implantation est dépassée, le transfert embryonnaire sera inefficace. Cependant, l’œuf s’avère capable de s’ajuster à un léger décalage temporel, soit en en bloquant son évolution, soit au contraire en l’accélérant.